Директору БМАОУ СОШ № 29
"Школа на твоем берегу"
Киселевой А.В.
от ________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя))

___________________________________________
__________________________________________,
проживающего _____________________________
___________________________________________
___________________________________________
(адрес регистрации)

___________________________________________
__________________________________________
(паспортные данные)

___________________________________________
(СНИЛС)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплачивать мне компенсацию платы, взимаемой с родителей
(законных представителей) за присмотр и уход за детьми, за ребенка
________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., возраст ребенка, СНИЛС ребенка)

зарегистрированного по адресу _____________________________________________,
(полный адрес)

проживающего по адресу __________________________________________________,
(полный адрес)

контактный телефон ______________________________________________________,
путем перечисления компенсации на счет в кредитной организации
______________________________________________________________________.
(указать наименование кредитной организации и номер счета)

О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или прекращение
выплаты компенсации платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за
присмотр и уход за детьми, обязуюсь сообщить.
Прилагаемые документы:
1. _____________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________
4._______________________________________________________________________
"__" _________ 20__ г.

_______________________ (подпись заявителя)

Я, ______________________________________________________________, (Ф.И.О.)
даю согласие на использование и обработку персональных данных с целью
предоставления компенсации в соответствии с требованиями законодательства
Российской Федерации, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление),
обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение, в следующем объеме:
1)фамилия, имя, отчество (при наличии);
2)дата рождения;
3)место рождения;
4)СНИЛС;
5)контактный телефон;

6)данные паспорта (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) или иного документа,
удостоверяющего личность;
7)адрес места жительства (места пребывания);
8)информация о выплаченных суммах компенсаций;
9)реквизиты банковского счета;
10)сведения о среднедушевом доходе семьи.
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента
подписания данного заявления на срок: бессрочно. Отзыв настоящего согласия в
случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных", осуществляется на основании моего заявления.
"__" _________ 20__ г.

____________________ (подпись)